Een onduidelijk beding in de zorgverzekeringsovereenkomst

In een vonnis van 25 april 2018 buigt de Rechtbank Gelderland zich over de interpretatie van het begrip “spoedeisende zorg” in de polisvoorwaarden van zorgverzekeraar Menzis. De rechtbank oordeelt dat het een onduidelijk (kern)beding betreft en dat daarom de voor de verzekerde/consument gunstigste uitleg prevaleert. Menzis moet als gevolg daarvan uitkeren.

De feiten

Aanleiding voor dit geschil is een ski-ongeval, gevolgd door een zware knie-operatie bij verzekerde. Deze operatie is op aanraden van de behandeld artsen nog de dag van het ongeval uitgevoerd. De verzekerde claimt dekking van deze zorgkosten onder zijn aanvullende verzekering bij Menzis. Menzis weigert echter alle kosten te vergoeden, omdat er volgens haar medisch adviseur geen sprake zou zijn geweest van “spoedeisende zorg”, zoals de polisvoorwaarden voorschrijven. Volgens de verzekerde was die spoedeisende zorg er wel, omdat volgens zijn behandelend artsen met spoed een operatie nodig was.

De beoordeling door de rechtbank

De rechtbank stelt vast dat het begrip spoedeisende zorg voor meer dan één uitleg vatbaar is, nu niet in de polisvoorwaarden is uitgewerkt ter wiens beoordeling het is om vast te stellen of sprake is van een situatie waarin in medische hulp zo snel nodig is dat terugkeren naar Nederland niet meer mogelijk is. Verzekerde gaat uit van het oordeel van de behandelend artsen ten tijde van de medische ingreep en Menzis gaat uit van een geobjectiveerde beoordeling achteraf.

Verder overweegt de rechtbank dat, ondanks het feit dat sprake is van een zogenaamd kernbeding, de afdeling over algemene voorwaarden uit het BW toch van toepassing zijn, nu het een onduidelijk beding betreft in de zin van art. 6:231, aanhef onder a, BW. Op grond van art. 6:238 lid 2 BW prevaleert bij twijfel over de betekenis van een beding in de algemene voorwaarde van een consumentenovereenkomst, waaronder ook de onderhavige polisvoorwaarden moeten worden gerekend, de voor de consument gunstigste uitleg.

Een en ander betekent dat de vraag of er sprake is van spoedeisende zorg in dit geval beantwoord moet worden aan de hand van de toenmalige medische inschatting van de behandelend artsen ter plaatse. Deze uitleg is volgens de rechtbank ook redelijk aangezien de beslissing om de operatie op dat moment te ondergaan redelijkerwijs wordt genomen op basis van die inschatting nu de aard van het verzekerd risico meebrengen dat de verzekerde die beslissing onvoorbereid moet nemen. Bovendien, zo vult de rechtbank aan, vereisen de polisvoorwaarden niet dat achteraf toestemming van Menzis wordt verkregen.

Aldus zal Menzis alle gemaakte zorgkosten aan verzekerde moeten vergoeden.

Dit artikel is geschreven door:

 
Laura Grijpma  

 



Categories: Regulatory

Tags: , , , , , ,